Matibabu ya endoskopu ya uvimbe wa submucosal wa njia ya utumbo: Mambo 3 muhimu yaliyofupishwa katika makala moja

Uvimbe wa submucosal (SMT) wa njia ya utumbo ni vidonda vilivyoinuliwa vinavyotokana na mucosa ya muscularis, submucosa, au muscularis propria, na vinaweza pia kuwa vidonda vya nje ya mwanga. Pamoja na maendeleo ya teknolojia ya kimatibabu, chaguzi za matibabu ya jadi ya upasuaji zimeingia polepole katika enzi ya matibabu yasiyovamia sana, kama vile lUpasuaji wa aparoskopia na upasuaji wa roboti. Hata hivyo, katika mazoezi ya kliniki, inaweza kupatikana kwamba "upasuaji" haufai kwa wagonjwa wote. Katika miaka ya hivi karibuni, thamani ya matibabu ya endoskopia imepokea umakini polepole. Toleo jipya la makubaliano ya wataalamu wa Kichina kuhusu utambuzi na matibabu ya endoskopia ya SMT limetolewa. Makala haya yatajifunza kwa ufupi maarifa husika.

1. Tabia ya janga la SMTsheria

(1) Matukio ya SMT haina usawa katika sehemu mbalimbali za njia ya usagaji chakula, na tumbo ndilo eneo linalopatikana sana kwa SMT.

Matukio ya aina mbalimbaliSehemu za njia ya kumeng'enya chakula hazina usawa, huku sehemu ya juu ya njia ya kumeng'enya chakula ikiwa ya kawaida zaidi. Kati ya hizi, 2/3 hutokea tumboni, ikifuatiwa na umio, duodenum, na utumbo mpana.

(2) HistopatholojiaAina 1 za SMT ni changamano, lakini SMT nyingi ni vidonda visivyo na madhara, na ni vichache tu ambavyo ni vya hatari.

A.SMT inajumuisha hapanaVidonda vya neoplastiki n kama vile tishu za kongosho za ectopic na vidonda vya neoplastiki.

B. Miongoni mwa kidonda cha neoplastics, leiomyomas ya utumbo, lipomas, adenomas ya Brucella, uvimbe wa seli za granulosa, schwannomas, na uvimbe wa glomus kwa kiasi kikubwa si hatari, na chini ya 15% inaweza kuonekana kama tishu Jifunze uovu.

C. Stroma ya utumboVivimbe vya l (GIST) na uvimbe wa neuroendocrine (NET) katika SMT ni uvimbe wenye uwezo fulani mbaya, lakini hii inategemea ukubwa wake, eneo na aina yake.

D. Mahali pa SMT panahusianakwa uainishaji wa kiafya: a. Leiomyoma ni aina ya kawaida ya kiafya ya SMT kwenye umio, ikihesabu 60% hadi 80% ya SMT za umio, na zina uwezekano mkubwa wa kutokea katika sehemu za kati na za chini za umio; b. Aina za kiafya za SMT ya tumbo ni changamano kiasi, zikiwa na GIST, leiomyokongosho la nje ya tumbo (ma) na nje ya tumbo (ectopic pancreas) ndilo linalopatikana zaidi. Miongoni mwa SMT ya tumbo, GIST hupatikana zaidi kwenye fundus na mwili wa tumbo, leiomyoma kwa kawaida hupatikana kwenye cardia na sehemu ya juu ya mwili, na kongosho la nje ya tumbo na nje ya tumbo (ectopic pancreas) ndivyo vinavyopatikana zaidi. Lipomas hupatikana zaidi kwenye antrum ya tumbo; c. Lipomas na cysts hupatikana zaidi katika sehemu zinazoshuka na zenye umbo la duodenum; d. Katika SMT ya njia ya chini ya utumbo, lipomas hupatikana zaidi kwenye utumbo mpana, huku NET zikiwa nyingi kwenye rektamu.

(3)Tumia CT na MRI ili kupanga, kutibu, na kutathmini uvimbe. Kwa SMT zinazoshukiwa kuwa na uwezekano wa kuwa na uvimbe mbaya au wenye uvimbe mkubwa (mrefu).kipenyo > 2 cm), CT na MRI zinapendekezwa.

Mbinu zingine za upigaji picha, ikiwa ni pamoja na CT na MRI, pia zina umuhimu mkubwa kwa utambuzi wa SMT. Zinaweza kuonyesha moja kwa moja eneo la kutokea kwa uvimbe, muundo wa ukuaji, ukubwa wa kidonda, umbo, uwepo au kutokuwepo kwa uvimbe, msongamano, usawa, kiwango cha uboreshaji, na mpangilio wa mpaka, n.k., na zinaweza kujua kama na kiwango cha unene.Kuungua kwa ukuta wa utumbo. Muhimu zaidi, uchunguzi huu wa picha unaweza kugundua kama kuna uvamizi wa miundo iliyo karibu ya kidonda na kama kuna metastasis katika peritoneum inayozunguka, nodi za limfu na viungo vingine. Ni njia kuu ya kupima uainishaji wa kliniki, matibabu na tathmini ya ubashiri wa uvimbe.

(4) Sampuli ya tishu hairudishwiImeundwa kwa ajili ya SMT zisizo na madhara ambazo zinaweza kugunduliwa kwa kutumia endoscopy ya kawaida pamoja na EUS, kama vile lipomas, cysts, na kongosho la nje ya kizazi.

Kwa vidonda vinavyoshukiwa kuwa na madhara au wakati endoscopy ya kawaida pamoja na EUS haiwezi kutathmini vidonda visivyo na madhara au vibaya, sindano ndogo ya kufyonza/biopsy inayoongozwa na EUS inaweza kutumika (endoskopia inayoongozwa na ultrasonografia fine nKunyonya/kusafisha mirija ya mkojo, EUS-FNA/FNB), biopsy ya mkato wa mucosal (biopsy inayosaidiwa na mkato wa mucosalincing, MIAB), n.k. fanya sampuli ya biopsy kwa ajili ya tathmini ya kiafya kabla ya upasuaji. Kwa kuzingatia mapungufu ya EUS-FNA na athari inayofuata kwenye upasuaji wa endoskopia, kwa wale wanaostahiki upasuaji wa endoskopia, kwa msingi wa kuhakikisha kwamba uvimbe unaweza kukatwa kabisa, vitengo vyenye teknolojia ya matibabu ya endoskopia iliyokomaa vinaweza kutibiwa na mtaalamu. Daktari wa endoskopia hufanya upasuaji wa endoskopia moja kwa moja bila kupata utambuzi wa kiafya kabla ya upasuaji.

Njia yoyote ya kupata sampuli za kiafya kabla ya upasuaji ni vamizi na itaharibu utando wa mucous au kusababisha kushikamana na tishu za submucosal, na hivyo kuongeza ugumu wa upasuaji na pengine kuongeza hatari ya kutokwa na damu, na pia kuongeza hatari ya kutokwa na damu.mgawo, na usambazaji wa uvimbe. Kwa hivyo, biopsy kabla ya upasuaji si lazima. Muhimu, hasa kwa SMT ambazo zinaweza kugunduliwa kwa endoscopy ya kawaida pamoja na EUS, kama vile lipomas, cysts, na kongosho la nje ya kizazi, hakuna sampuli ya tishu inayohitajika.

2. Matibabu ya endoskopia ya SMTnt

(1) Kanuni za matibabu

Vidonda ambavyo havina metastasis ya nodi za limfu au hatari ndogo sana ya metastasis ya nodi za limfu, vinaweza kuondolewa kabisa kwa kutumia mbinu za endoskopu, na vina hatari ndogo ya mabaki na kurudia vinafaa kwa upasuaji wa endoskopu ikiwa matibabu ni muhimu. Kuondolewa kabisa kwa uvimbe hupunguza uvimbe uliobaki na hatari ya kurudia.Kanuni ya matibabu yasiyo na uvimbe inapaswa kufuatwa wakati wa upasuaji wa endoskopu, na uadilifu wa kidonge cha uvimbe unapaswa kuhakikishwa wakati wa upasuaji.

(2) Dalili

i. Uvimbe wenye uwezo mbaya unaoshukiwa kwa uchunguzi wa kabla ya upasuaji au uliothibitishwa na ugonjwa wa biopsy, hasa ule unaoshukiwa kuwa na GIST ikiwa na tathmini ya kabla ya upasuaji ya urefu wa uvimbe wa ≤2cm na hatari ndogo ya kujirudia na metastasis, na kwa uwezekano wa upasuaji kamili, inaweza kukatwa kwa njia ya endoskopia; kwa uvimbe wenye kipenyo kirefu. Kwa GIST inayoshukiwa kuwa na hatari ndogo >2cm, ikiwa nodi ya limfu au metastasis ya mbali imetengwa kutoka kwa tathmini ya kabla ya upasuaji, kwa msingi wa kuhakikisha kwamba uvimbe unaweza kukatwa kabisa, upasuaji wa endoskopia unaweza kufanywa na wataalamu wa endoskopia wenye uzoefu katika kitengo chenye teknolojia ya matibabu ya endoskopia iliyokomaa.

ii. Dalili (km, kutokwa na damu, kizuizi) SMT.

iii. Wagonjwa ambao uvimbe wao unashukiwa kuwa hafifu kwa uchunguzi wa kabla ya upasuaji au kuthibitishwa na ugonjwa, lakini hawawezi kufuatiliwa mara kwa mara au ambao uvimbe wao huongezeka ndani ya muda mfupi wakati wa kipindi cha ufuatiliaji na ambao wana hamu kubwa ya kufanya hivyo.kwa ajili ya matibabu ya endoskopu.

(3) Masharti ya matumizi

i. Tambua vidonda vinavyonifanya niweiliyoonja kwenye nodi za limfu au maeneo ya mbali.

ii. Kwa baadhi ya SMT zenye limfu safinodeau metastasis ya mbali, biopsy ya wingi inahitajika ili kupata ugonjwa, ambayo inaweza kuonekana kama ukiukwaji wa jamaa.

iii. Baada ya upasuaji wa kinaBaada ya tathmini, imebainika kuwa hali ya jumla ni mbaya na upasuaji wa endoskopu hauwezekani.

Vidonda visivyo na madhara kama vile lipoma na kongosho la nje ya kizazi kwa ujumla havisababishi dalili kama vile maumivu, kutokwa na damu, na kuziba.MT hujidhihirisha kama mmomonyoko, kidonda, au huongezeka haraka ndani ya muda mfupi, uwezekano wa kuwa kidonda chenye madhara huongezeka.

(4) Chaguo la njia ya upasuajid

Upasuaji wa mtego wa endoskopu: KwaSMT ambayo ni ya juu juu kiasi, hujitokeza ndani ya shimo kama ilivyoamuliwa na uchunguzi wa EUS na CT kabla ya upasuaji, na inaweza kukatwa kabisa kwa wakati mmoja kwa kutumia mtego, upasuaji wa endoskopu wa mtego unaweza kutumika.

Uchunguzi wa ndani na nje ya nchi umethibitisha kuwa ni salama na yenye ufanisi katika SMT ya juu chini ya sentimita 2, ikiwa na hatari ya kutokwa na damu ya 4% hadi 13% na kutoboka.hatari ya 2% hadi 70%.

Uchimbaji wa submucosal ya endoskopu, ESE: Kwa SMT zenye kipenyo kirefu ≥2 cm au ikiwa uchunguzi wa picha za kabla ya upasuaji kama vile EUS na CT unathibitishaWakati uvimbe unapojitokeza kwenye uwazi, ESE inawezekana kwa ajili ya kukata tena sleeve ya endoskopu ya SMT muhimu.

ESE hufuata tabia za kiufundi zaUpasuaji wa endoskopia submucosal (ESD) na upasuaji wa endoskopia mucosal, na mara kwa mara hutumia mkato wa mviringo wa "flip-top" kuzunguka uvimbe ili kuondoa mucosa inayofunika SMT na kufichua uvimbe kikamilifu. , ili kufikia lengo la kuhifadhi uadilifu wa uvimbe, kuboresha kasi ya upasuaji, na kupunguza matatizo wakati wa upasuaji. Kwa uvimbe ≤1.5 cm, kiwango kamili cha upasuaji wa 100% kinaweza kupatikana.

Kidudu cha Endoskopu cha Kupitisha Handaki la Submucosalioni, STER: Kwa SMT inayotokana na misuli ya misuli kwenye umio, hilum, mkunjo mdogo wa mwili wa tumbo, mkunjo wa tumbo na rektamu, ambazo ni rahisi kuanzisha handaki, na kipenyo cha mlalo ni ≤ 3.5 cm, STER inaweza kuwa njia bora ya matibabu.

STER ni teknolojia mpya iliyotengenezwa kwa msingi wa sphincterotomy ya mdomo ya endoscopic umio (POEM) na ni mwendelezo wa teknolojia ya ESD.Kiwango cha upasuaji wa STER kwa ajili ya matibabu ya SMT hufikia 84.9% hadi 97.59%.

Unene Kamili wa Endoskopiaioni, EFTR: Inaweza kutumika kwa SMT ambapo ni vigumu kuanzisha handaki au ambapo kipenyo cha juu zaidi cha uvimbe ni ≥3.5 cm na haifai kwa STER. Ikiwa uvimbe unajitokeza chini ya utando wa zambarau au unakua nje ya sehemu ya uwazi, na uvimbe unaonekana kushikamana vizuri na safu ya serosa wakati wa upasuaji na hauwezi kutenganishwa, unaweza kutumika. EFTR hufanya matibabu ya endoskopu.

Mshono sahihi wa utoboajiEneo baada ya EFTR ndio ufunguo wa mafanikio ya EFTR. Ili kutathmini kwa usahihi hatari ya kurudia kwa uvimbe na kupunguza hatari ya kuenea kwa uvimbe, haipendekezwi kukata na kuondoa sampuli ya uvimbe iliyokatwa wakati wa EFTR. Ikiwa ni lazima kuondoa uvimbe vipande vipande, utoboaji unahitaji kurekebishwa kwanza ili kupunguza hatari ya kupanda na kuenea kwa uvimbe. Baadhi ya mbinu za kushona ni pamoja na: mshono wa klipu ya chuma, mshono wa klipu ya kufyonza, mbinu ya mshono wa kiraka cha omental, njia ya "mshono wa mfuko wa mfuko" ya kamba ya nailoni pamoja na klipu ya chuma, mfumo wa kufunga klipu ya chuma ya rake (juu ya klipu ya wigo, OTSC) mshono wa Overstitch na teknolojia zingine mpya za kurekebisha majeraha ya utumbo na kushughulikia kutokwa na damu, n.k.

(5) Matatizo baada ya upasuaji

Kutokwa na damu wakati wa upasuaji: Kutokwa na damu kunakosababisha hemoglobini ya mgonjwa kushuka kwa zaidi ya 20 g/L.
Ili kuzuia kutokwa na damu nyingi wakati wa upasuaji,Udungaji wa kutosha wa submucosal unapaswa kufanywa wakati wa upasuaji ili kufichua mishipa mikubwa ya damu na kurahisisha ugandaji wa damu kwa umeme ili kuzuia kutokwa na damu. Kutokwa na damu wakati wa upasuaji kunaweza kutibiwa kwa visu mbalimbali vya mkato, koleo za hemostatic au klipu za chuma, na kuzuia hemostasis ya mishipa ya damu iliyo wazi inayopatikana wakati wa mchakato wa kukatwa.

Kutokwa na damu baada ya upasuaji: Kutokwa na damu baada ya upasuaji hujidhihirisha kama kutapika damu, melena, au damu kwenye kinyesi. Katika hali mbaya, mshtuko wa kutokwa na damu unaweza kutokea. Mara nyingi hutokea ndani ya wiki 1 baada ya upasuaji, lakini pia unaweza kutokea wiki 2 hadi 4 baada ya upasuaji.

Kutokwa na damu baada ya upasuaji mara nyingi huhusishwa namambo kama vile udhibiti duni wa shinikizo la damu baada ya upasuaji na kutu kwa mishipa ya damu iliyobaki na asidi ya tumbo. Zaidi ya hayo, kutokwa na damu baada ya upasuaji pia kunahusiana na eneo la ugonjwa, na hutokea zaidi kwenye kidonda cha tumbo na sehemu ya chini ya puru.

Kutoboka kwa muda mfupi: Kwa kawaida hujidhihirisha kama uvimbe wa tumbo, maumivu ya tumbo yanayozidi kuwa mabaya, dalili za peritonitisi, homa, na uchunguzi wa picha unaonyesha mkusanyiko wa gesi au mkusanyiko wa gesi ulioongezeka ikilinganishwa na hapo awali.

Inahusiana zaidi na mambo kama vile kushona vibaya kwa majeraha, kuganda kwa umeme kupita kiasi, kuamka mapema sana ili kuzunguka, kula kupita kiasi, kudhibiti sukari kwenye damu, na mmomonyoko wa majeraha kutokana na asidi ya tumbo. a. Ikiwa jeraha ni kubwa au la kina au jeraha lina fisMabadiliko kama hayo, muda wa kupumzika kitandani na muda wa kufunga unapaswa kuongezwa ipasavyo na msongo wa mawazo wa utumbo unapaswa kufanywa baada ya upasuaji (wagonjwa baada ya upasuaji wa njia ya chini ya utumbo wanapaswa kupata mifereji ya maji kwenye njia ya haja kubwa); b. Wagonjwa wa kisukari wanapaswa kudhibiti sukari yao ya damu kwa ukali; wale walio na mashimo madogo na maambukizi madogo ya kifua na tumbo wanapaswa kupewa matibabu kama vile kufunga, kuzuia maambukizi, na kukandamiza asidi; c. Kwa wale walio na mfereji wa maji, mifereji ya maji kwenye kifua iliyofungwa na kutobolewa kwa tumbo kunaweza kufanywa. Mirija inapaswa kuwekwa ili kudumisha mifereji ya maji laini; d. Ikiwa maambukizi hayawezi kugunduliwa baada ya matibabu ya kihafidhina au yanachanganywa na maambukizi makali ya kifua, upasuaji wa laparoscopy unapaswa kufanywa haraka iwezekanavyo, na ukarabati wa mashimo na mifereji ya maji kwenye tumbo unapaswa kufanywa.

Matatizo yanayohusiana na gesi: Ikiwa ni pamoja na subcutaemphysema ya neous, pneumomediastinum, pneumothorax na pneumoperitoneum.

Emphysema ya chini ya ngozi wakati wa upasuaji (inayoonyeshwa kama emphysema usoni, shingoni, ukutani mwa kifua, na korodani) na pneumophysema ya mediastinal (s).Uvimbe wa epiglottis unaweza kupatikana wakati wa gastroscopy) kwa kawaida hauhitaji matibabu maalum, na emphysema kwa ujumla itatoweka yenyewe.

Pneumothorax kali hutokea dupasuaji wa wakati wa upasuaji [shinikizo la njia ya hewa linazidi 20 mmHg wakati wa upasuaji

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, imethibitishwa na X-ray ya kifua cha dharura kando ya kitanda], upasuaji unaweza kuendelea mara nyingi baada ya kufungwa kwa kifuaumri mdogo.

Kwa wagonjwa walio na pneumoperitoneum dhahiri wakati wa upasuaji, tumia sindano ya pneumoperitoneum kutoboa sehemu ya McFarland.kwenye tumbo la chini kulia ili kutoa hewa, na kuacha sindano ya kutoboa mahali pake hadi mwisho wa upasuaji, kisha uiondoe baada ya kuthibitisha kwamba hakuna gesi dhahiri inayotoka.

Fistula ya utumbo: Majimaji ya mmeng'enyo wa chakula yanayosababishwa na upasuaji wa endoskopu hutiririka hadi kifuani au kwenye uwazi wa tumbo kupitia uvujaji.
Fistula ya katikati ya umio na fistula ya esophagothoracic ni kawaida. Mara fistula inapotokea, fanya usafi wa kifua uliofungwa ili kudumishakatika mifereji laini ya maji na kutoa usaidizi wa kutosha wa lishe. Ikiwa ni lazima, klipu za chuma na vifaa mbalimbali vya kufunga vinaweza kutumika, au kifuniko kizima kinaweza kutumika tena. Stenti na njia zingine hutumika kuzuiafistula. Kesi kali zinahitaji upasuaji wa haraka.

3. Usimamizi wa baada ya upasuaji (fkufuatia)

(1) Vidonda visivyo na madhara:PatholojiaInapendekeza kwamba vidonda visivyo na madhara kama vile lipoma na leiomyoma havihitaji ufuatiliaji wa lazima wa mara kwa mara.

(2) SMT bila dosariuwezo wa mchwa:Kwa mfano, NET za rectal 2cm, na GIST yenye hatari ya kati na kubwa, hatua kamili inapaswa kufanywa na matibabu ya ziada (upasuaji, tiba ya mionzi ya kidini, tiba inayolengwa) inapaswa kuzingatiwa kwa nguvu. Uundaji wa mpango unapaswa kutegemea mashauriano ya taaluma nyingi na kwa msingi wa mtu binafsi.

(3) SMT yenye uwezo mdogo wa kusababisha madhara:Kwa mfano, GIST yenye hatari ndogo inahitaji kutathminiwa na EUS au upigaji picha kila baada ya miezi 6 hadi 12 baada ya matibabu, na kisha kutibiwa kulingana na maelekezo ya kliniki.

(4) SMT yenye uwezo wa wastani na wa juu wa kusababisha madhara:Ikiwa ugonjwa wa baada ya upasuaji unathibitisha aina ya 3 ya NET ya tumbo, NET ya utumbo mpana yenye urefu wa zaidi ya sentimita 2, na GIST yenye hatari ya wastani na kubwa, hatua kamili inapaswa kufanywa na matibabu ya ziada (upasuaji, tiba ya mionzi ya kidini, tiba inayolengwa) yanapaswa kuzingatiwa kwa uzito. Uundaji wa mpango unapaswa kuzingatia[kuhusu sisi 0118.docx]mashauriano ya taaluma mbalimbali na kwa kila mtu binafsi.